一．個人賬戶的使用范圍
基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用。個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%
二．個人賬戶其他用途
基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用
（一）本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；
（二）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用；
（三）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
（四）國家、廣東省、市政府規定的其它醫療費用。
三．委托他人開藥
參保人委托他人代開藥的，乙方應要求被委托人出具委托人的社會保障卡和門診病歷本，電腦收費時，賬戶設有密碼的直接輸入密碼，未設置密碼的需核對委托人的身份證原件，同時核對被委托人的身份證原件并要求其將身份證號填寫在所開具處方的背面，簽名、留聯系電話。
四．基本醫療保險二檔、三檔門診待遇
基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理
（一）屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；
（二）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用
由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷
其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷
五．住院起付線
參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線
市內一級以下醫院為100元；
市內二級醫院為200元；
市內三級醫院為300元；
市外醫療機構已辦理轉診或備案的為400元，未辦理轉診或備案的為1000元。
六．住院支付比例
參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下比例支付：
（一）參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%；
（二）基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%；
（三）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
七．住院材料費
參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
（一）屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；
（二）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。
八．住院床位費
參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：
（一）基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格主管部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔；
（二）基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格主管部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
九．參保人違規
參保人有下列違反醫療保險規定情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。
（一）轉借社會保障卡供他人使用的；
（二）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的；
（三）采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
十．享門診大病待遇的病種增加至7種
1、慢性腎功能衰竭門診透析
2、器官移植后門診用抗排斥藥
3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療
4、血友病專科門診治療
5、再生障礙性貧血專科門診治療
6、地中海貧血專科門診治療
7、顱內良性腫瘤專科門診治療
8、市政府批準的其他情形
上述疾病的門診治療，經市社會保險機構核準，其發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按比例支付。
告醫保患者書
各位醫保朋友：
感謝您對我院醫保管理工作的支持。我院現已是醫保定點醫療機構之一，為了杜絕醫保統籌資金的流失，確保參保人的權益，讓廣大參保者能及時得到合理診治，請您在我院就診時嚴格遵守以下規定：
1.醫保患者必須持本人的醫保卡掛號，就診。任何人不得把自己的醫保卡借給他人使用，醫院有權拒絕診治并向社保部門反映，取消醫保資格。
2.醫保患者掛號、收費記賬和檢查、治療必須出示醫保卡，由醫生、護士及有關人員核對，人卡不符不予收費記賬和診療。
3.醫保患者按照《廣東省基本醫療保險藥品目錄》使用藥物。醫生根據病情開藥。門診急性病一般不超過3日用量，慢性病一般不超過7日量；出院帶藥限于目錄內，病情所需用藥，一般不超過7日量。
4.醫保患者在門診開自費藥物需要在處方上自行確認簽字。
5.醫保患者在辦理住院手續時，需出示醫保卡及身份證供住院登記處核對，并在入院通知書上按上右手食指紋。交住院押金時，把醫保卡放在住院收費處保管，以便社保部門檢查。
6.醫保患者外傷住院需填寫傷情確認單，并簽名。有下列情況之一的不能醫保入院：因工傷、他人責任造成的；因本人故意行為或違法行為造成傷害的；因交通事故、醫療事故造成傷害的。
7.住院期間病情需作CT、核磁共振等大型檢查或轉診需要按規定專項逐級審批。
8.對將本人醫保卡借給他人或借用他人醫保卡就診或對病歷、處方弄虛作假者，醫院有權沒收醫保卡并予以警告。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
如有疑問，請到醫保辦咨詢。